PENDAFTARAN ONLINE
Loading...
Form Pendaftaran Online
1

Data Pasien

2

Data Pendaftaran  

3

No. Whatsapp

4

Ringkasan


Data Pasien


PROFIL
Norm :
Nama :
Tgl. Lahir :
Alamat :
No. Hape :
No. WA :


Data Pendaftaran

           
Keterangan
  • Jika pada jadwal terdapat keterangan : Tidak Praktek artinya dokter tidak praktek
  • Jika pada jadwal terdapat keterangan : Selesai artinya Jadwal hari ini selesai

No. Whatssap


Keterangan
  • Masukan nomor Whatssap Yang bisa dihubungi
  • No. ini digunakan untuk Notifikasi
Ringkasan
Norm : penasaran ya,
mohon urut dan benar mengisinya
Nama : www.waktuQ.id
Lahir : 00 januari 2020
No. WA : 08xx77xxxx
Poli : Dalam
Dokter : Albert
Daftar : Senin, 17 April 2020
Jadwal : 18.00 - 21.00